Prima di iniziare vogliamo ricordarvi che queste sono informazioni divulgative e che in nessun modo vogliono sostituirsi al vostro medico.

Il nostro corpo è formato per circa il 70% di liquidi, divisi in due scompartimenti principali in equilibrio tra loro: l’intra e l’extra cellulare. Quest’ultimo è ulteriormente suddiviso in intra ed extra vascolare.

Queste  soluzioni sono  fatte da una propria concentrazione, da un preciso ph, da una concentrazione di sostanze e gas disciolti, come ad esempio K,Na, Ca,Cl,, P, Mg, carbonati, peptidi, proteine, O2, CO2 e molte altre sostanze.

Tutte queste sostanze non sono uniformemente distribuite tra loro ed esistono complessi meccanismi che permettono una fine regolazione delle concentrazioni, in modo da mantenere costanti i fluidi corporei.

Esempi:

·         Osmolarità del sangue (tramite il meccanismo della sete e della diuresi)

·         Osmolarità del  ph (variando la frequenza respiratoria e l’eliminazione di acidi con le urine o riassorbendo ioni bicarbonato).

·         Elettroliti variandone l’assorbimento e/o l’eliminazione.

Nella fine regolazione di questi numerosi equilibri organici, il rene occupa una parte di primo rilievo.

Al rene schematicamente vi si riconoscono le seguenti funzioni:

1.      produzione dell’urina con conseguente regolazione del volume e della pressione osmotica dei liquidi extracellulari.

2.      eliminazione dei prodotti finali del catabolismo azotato

3.      regolazione del ph plasmatico e sua omeostasi attraverso il riassorbimento degli ioni bicarbonato.

4.      regolazione della concentrazione di importanti metabolici e ioni

5.      produzione di ormoni ( eritropoietina e Vit D3).

Il nefrone rappresenta l’unità funzionale del rene in cui si svolgono sia il processo di filtrazione che del plasma sia il successivo riassorbimento di parte dell’ultrafiltrato con la produzione finale dell’urina. Ogni nefrone è composto da un corpuscolo renale di Malpighi (capsula di bowman e glomerulo renale) e da un tubolo renale suddiviso in varie porzioni (Tubolo contorto prossimale, ansa di Henle, Tubulo contorto distale) e dall’apparato iuxta glomerulare.

 Nel corpuscolo di Malpighi avviene l’ultrafiltrazione glomerulare  (il filtrato è formato da acqua, ioni e piccole molecole). La formazione dell’ultrafiltrato avviene per una differenza di pressione tra capillari del glomerulo e capsula di bowman, quindi senza dispendio di energia.

L’ultrafiltrato passa poi nel tubolo renale dove gran parte degli elettroliti e dell’acqua (99%) viene riassorbito ritornando nella circolazione sanguigna. Ciò che rimane all’interno del tubulo viene eliminato come urina definitiva.

Il tubulo contorto prossimale riassorbe attivamente Na⁺ e Cl^– , cui segue passivamente quello dell’acqua riducendo del 65% circa il volume dell’ultrafiltrato. A questo livello avviene anche il riassorbimento del glucosio degli ioni bicarbonato e di proteine a basso peso molecolare come peptidi e amminoacidi.

Nell’ansa di henne viene riassorbito circa il 15% del volume dell’ultrafiltrato. Il riassorbimento attivo di Na+ prosegue infine nel tubulo contorto distale. L’ultrafiltrazione glomerulare, valutata tramite la clearance renale, è utilissima per la valutazione della funzionalità renale.

La clearance renale di una determinata sostanza equivale alla quantità di plasma depurato di tale sostanza nell’unità di tempo e si calcola tramite la formula:

U*V/P

Dove

U= concentrazione della sostanza nell’urina

V= volume di urina prodotta nell’unità di tempo

P= concentrazione della sostanza nel plasma

L’unità di misura sarà espressa in millilitri / minuto.

Il valore normale di flusso glomerulare FG valutato tramite la clearance della creatinina in un giovane adulto è di circa 120 ml/minuto (corrispondente a 180L al giorno).

Sostanza ideale è l’inulina poiché non subisce alcuna modificazione nel sistema tubulare ma nella pratica clinica si usa la creatinina in quanto è endogena, liberamente filtrata, viene prodotta in quantità costanti dall’organismo e non subisce un eccessivo rimaneggiamento nei tubuli renali.

La formula di Cockcroft permette di avere una stima della clearence della creatinina utilizzando la cretininemia, l’età e il peso: 

[140-eta(anni)]* Peso(kg)

72*creatinina

Da moltiplicare * 0,8 nella donna

 Insufficienza renale cronica

L’insufficienza renale cronica è una riduzione irreversibile e progressiva della funzione renale. Lo stato è valutabile mediante mediante la clearence della creatinina oppure tramite il dosaggio di sostanze che si accumulano in circolo perché non eliminate con le urine in particolare la creatininemia e l’azotemia.

I fattori che influenzano la progressione sono :

·         Età 50-80 anni

·         Sesso = più comune nel maschio rispetto alla femmina

·         Razza = più elevata negli afro americani rispetto bianchi

·         Genetica =vi sono genotipi (PKD1)

Tramite la valutazione del VFG si può suddividere l’IRC in

·         Lieve VFC > 60 ml/min

·         Moderata VFC 26-60 ml/min

·         Grave VFC 5-25 ml/min

Bilancio elettrolitico e dei fluidi corporei

 Fino a quando la funzione renale non scende al di sotto di 25 ml/minuto, per i valori di fosforemia, ed a valori più bassi per i bicarbonato ed il potassio la composizione dei fluidi corporei è mantenuta costante anche se si riduce la capacità di rispondere a carichi eccessivi.

Ad esempio la fosforemia e la potassiemia possono essere normali a digiuno ma dopo un pasto aumentare molto.

 Bilancio sodico

Con il progredire dell’IRC e sono persi nefroni il riassorbimento di Na deve diminuire per eliminarne il carico quotidiano. E’ implicito che un apporto eccessivo di sale è meno tollerato che in condizioni normali, e che il problema aumenta con l’avanzare dell’IRC.

D’altro lato la progressiva diuresi osmotica per nefrone riduce la capacità di riassorbire Na.

Ne consegue che i pazienti con IRC avanzata sono soggetti a sovraccarico idrosalino se ricevono troppo sale e a deplezione se l’apporto di Na è ridotto.

L’apporto di Cloruro di Sodio minimo consigliato è 2-3 g/Die

NaCl 3g x 0,4(*) = Na 1,2 g

Na 1,2 x 2,5(**) =NaCl 3 g

* = 23 (peso molecolare del sodio)

58,5 (peso molecolare del Cloruro di sodio 35,5+23)

** = 58,5 (peso molecolare del Cloruro di sodio 35,5+23)

23 (peso molecolare del sodio)

mEq Na x 23 = mg Na

mg Na : 23 = mEq Na

mEq NaCl x 58,44 = mg NaCl

mg NaCl : 58,44 = mEq NaCl

2.      Potassio

Come per il sodio, l’escrezione di K per nefrone deve aumentare come si riduce la funzione renale. Diversamente dal Na, che è predominatamene riassorbito, il potassio è soprattutto secreto e la sua secrezione per singolo nefrone deve aumentare.

La potassiemia non aumenta se il FG è intorno al 10% e la diuresi è conservata.

Il bilancio precario della potassiemia può essere disturbato da fattori che riducono l’ingresso del potassio nelle cellule come i farmaci β-bloccanti, o fattori che interferiscono con la secrezione tubulare di K (FANS, inibitori dell’ACE, diuretici risparmiatori di K).

L’apporto di K giornaliero deve essere contenuto entro i 2 g /Die

mEq K x 39 = mg K

mg K : 39 = mEq K

Ca e P

Se il flusso glomerulare (FG) < 25 ml/min, la capacità di eliminare P si riduce e compare iperfosforemia. Il fosforo circolante si lega allo ione Ca⁺⁺ con la formazione di fosfato di calcio.  Per mantenere costanti i livelli di Ca⁺⁺ nel sangue, l’ organismo, secerne PTH che a sua volta fa aumentare la fosfaturia per singolo nefrone. Questo meccanismo mantiene l’omeostasi,  ma il prezzo da pagare per l’aumento del PTH in circolo è l’osteodistrofia uremica.

A sua volta il rene non è in grado di sintetizzare 1,25 (OH)₂D3, a sua volta causa di osteodistrofia e di aumento del PTH.

L’apporto di P giornaliero deve essere contenuto entro 1 g /Die .

mEq K x 30,97 = mg P

mg K : 30,97 = mEq P

Bilancio Idrico

La capacità di modulare la sintesi di ADH non è alterata in corso di IRC , tuttavia il rene perde la capacità di concentrare e diluire le urine.

Quindi non concentrando le urine se il soggetto è poco idrato andrà incontro ad disidratazione, d’altro canto se il soggetto beve troppa acqua, non diluendo le urine in modo appropriato, svilupperà iposodiemia.

Dieta nell’ insufficienza renale cronica nel paziente non dializzato

IRC lieve (VFG>60 ml/min)

In questa fase della malattia è utile iniziare una politica di educazione alimentare e ridurre il sovraccarico di lavoro del rene (iperfiltrazione).

Intake proteico= 1 g pro Kg di peso corporeo ideale(valore medio fra quello di 0,8 stabilito dalla FAO/OMS per un soggetto normale ed il consumo attuale dei paesi industrializzati che si aggira su valori di 1,5 g/Kg).

Apporto calorico

L’apporto calorico dovrà essere mirato al raggiungimento del peso ideale ricavato dai LARN.

Bisognerà consigliare la sospensione dal fumo(ipertensione e peggioramento dell’IRC),attività fisica e una restrizione dell’apporto di sale.

Le calorie necessarie verranno date da carboidrati e lipidi.

La quota di questi ultimi non dovrà superare il 30% delle Kcal totali ripartiti in questo modo:

·         10-15% olio extra vergine di oliva (monoinsaturo)

·         10% olio di origine vegetale (polinsaturi) quote superiori di questi grassi abbassano si le LDL ma proporzionalmente anche le HDL

·         5-10% grassi animali (saturi) , dovranno essere ridotti il più possibile senza mai superare il 10% della quota calorica totale.

Fibre

Frutta e verdura(cotta) assicureranno l’apporto necessario di fibre(20-25g/die) nella dieta.

K , P, e Na

Per i motivi detti in precedenza bisognerà tenere sotto controllo questi elettroliti in tutte le fasi ( lieve-moderata-grave) dell’IRC. 

I valori consigliati nell’IRC grave sono:

NaCl = circa 3 g Die pari a 1,2 g Na

K ≤ 2 g Die

P ≤ 1 g Die

Nelle altre fasi della malattia è utile iniziare un’educazione alimentare per ridurre gli apporti di questi elettroliti!

Consigli dietetici per la riduzione dell’apporto di P( Università degli studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Dip. Di Med. Int.)

Alimenti da evitare: Frutta secca, formaggi stagionati, formaggini, tuorlo, cibi contenenti polifosfati, cioccolato.

Consigli dietetici per la riduzione dell’apporto di K:

Frutta

Ad elevato contenuto di Potassio

A moderato contenuto di Potassio

A basso contenuto di Potassio :

Verdura

Ad elevato contenuto di Potassio

A moderato contenuto di Potassio

A basso contenuto di Potassio :

Carne fresca e conservata

Ad elevato contenuto di Potassio

A moderato contenuto di Potassio

A basso contenuto di Potassio :

Pesce magro :

Ad elevato contenuto di Potassio

A moderato contenuto di Potassio

A basso contenuto di Potassio :

Pesce semigrasso

Ad elevato contenuto di Potassio

A moderato contenuto di Potassio

Formaggio magro

A basso contenuto di Potassio :

Formaggio Semigrasso :

A basso contenuto di Potassio :

IRC moderata(VFG 26-60 ml/min)

Intake proteico

Per i persone con insufficienza renale cronica moderata si raccomanda di ridurre l’apporto proteico a 0,8 / 0,6 g pro kg /diecon proteine ad alto valore biologico almeno il 60%.

Avvicinandoci ai 0,6 g ci troviamo ad un valore soglia di rischio di malnutrizione proteica.

Apporto calorico

L’apporto calorico dovrà essere mirato al raggiungimento del peso ideale ricavato dai LARN.

Bisognerà consigliare la sospensione dal fumo (ipertensione e peggioramento dell’IRC), attività fisica e una restrizione dell’apporto di sale.

Le calorie necessarie verranno date da carboidrati e lipidi.

La quota di questi ultimi non dovrà superare il 30% delle Kcal totali ripartiti in questo modo:

·         10-15% olio extra vergine di oliva (monoinsaturo)

·         10% olio di origine vegetale (polinsaturi) quote superiori di questi grassi abbassano si le LDL ma proporzionalmente anche le HDL

·         5-10% grassi animali (saturi) , dovranno essere ridotti il più possibile senza mai superare il 10% della quota calorica totale.

Fibre

Frutta e verdura(cotta) assicureranno l’apporto necessario di fibre(20-25g/die) nella dieta.

IRC Grave (VFG 5-25 ml/min)

Per livelli avanzati di IRC è necessario controllare maggiormente l’iperfosfatemia, l’iperkaliemia (specialmente se si usano ACE inibitori), l’acidosi, l’apporto di Na e l’idratazione.

In questa fase è fondamentale tenere sotto controllo il peso corporeo onde accorgersi in tempo della formazione di edemi.

Intake proteico

In questa fase è indispensabile limitare al massimo l’accumulo dei prodotti del catabolismo proteico e di conseguenza i sintomi dell’uremia.

Per fare questo l’apporto proteico deve essere limitato a 0,6 g / die.

Per avere una quota cosi bassa di proteine ma allo stesso tempo proteine ad alto valore biologico si devono sostituire i cereali della dieta con prodotti artificiali aproteici.

Sindrome nefrosica

Nella sindrome nefrosica si assiste, anche in presenza di una funzione preservata del rene, ad una marcata tendenza alla ritenzione idrosalina e quindi agli edemi.

La sindrome porta ad una condizione di malnutrizione proteica, per le grandi perdite di proteine nobili e per l’ipercatabolimo, inoltre si può osservare un quadro dislipidemico particolarmente marcato.

Oltre alla terapia medica la dieta è tesa a:

– compensare le perdite di proteine urinarie ( 0,6 g di proteine + 1g ogni grammo perso nelle 24 ore)

– assicurare un’intake calorico sufficiente a frenare l’ipercatabolismo

– ridurre l’apporto idrosalino senza incorrere in una disidratazione extra-cellulare

– migliorare il dismetabolismo lipidico

Dieta in pazienti in emodialisi periodica

Intake proteico

L’apporto proteico deve essere di 1-1,2 g pro kg/ die (approssimativamente con il 50% di proteine ad alto valore biologico); nel caso in cui sia necessario ricostruire le riserve proteiche deve essere alzato a 1,4 g.

Controllo del Na⁺

Il controllo del sodio deve essere il più rigoroso possibile (eliminando il sale dall’acqua di cottura, evitando i cibi che contengono un’eccessiva quantità di sodio).

La diminuzione di Na è necessaria per:

·         Diminuire il senso della sete

·         Ottenere un miglior controllo della pressione arteriosa

Controllo dell’ idratazione

La capacità del rene di eliminare l’acqua è spesso perduta completamente e il bilancio idrico è pertanto quasi sempre positivo. Questo porta ad un accumulo di liquidi tra un trattamento e il successivo che se non contenuto porta a particolari problemi. Nei trattamenti standard trisettimanali è considerato ottimale un incremento ponderale tra una seduta e l’altra di Kg 1-1,5.

Il controllo di apporto di acqua è fondamentale per:

·         Controllare la pressione arteriosa

·         Mantenere il lavoro del cuore e dei polmoni entro livelli accettabili

·         Favorire la tolleranza della seduta emodialitica.

Apporto calorico

L’apporto calorico dovrà essere mirato al raggiungimento del peso ideale ricavato dai LARN.

Circa 35 Kcal pro kg/die a meno che la persona non sia in soprappeso o particolarmente anziano;

in questo caso le calorie andranno opportunamente ridotte.

Dieta in pazienti in dialisi peritoneale

La persona in dialisi peritoneale è soggetto ad andare incontro a malnutrizione; per questo motivo una dieta appropriata e supplementi intradialitici sono fondamentali nella terapia del dialisato.

Kcal fornite dalla dialisi peritoneale:

Concentrazione del glucosio(g/l) x volume (l) x 3,7 (kcal/g) x 0,8

Usualmente queste kcal vengono somministrate senza essere sottratte dalle kcal dei fabbisogni.

Bisogna tenerne conto se la persona è in soprappeso o diabetica.

L’assimilazione per via peritoneale di questa quota calorica, specie con l’uso di soluzioni molto concentrate, come quando si ha la necessità di rimuovere grosse quantità di liquidi porta a conseguenze sfavorevoli:

·         Iperinsulinemia

·         Aumento della sete

·         Anoressia per i cibi carnei

·         Ipertrigliceridemia

Apporto calorico

L’apporto calorico dovrà essere mirato al raggiungimento del peso ideale ricavato dai LARN.

Circa 30 Kcal pro kg/die a meno che il paziente non sia in soprappeso o particolarmente anziano;

in questo caso le calorie andranno opportunamente ridotte.

Intake proteico

L’apporto proteico deve essere di 1,2-1,5 g pro kg/ die (approssimativamente con il 50% di proteine ad alto valore biologico).

Ti ricordiamo che quanto letto è divulgativo e non vuole in nessuna misura sostituirsi o affiancarsi al vostro medico.